Čas: .
E-mail
Prevence
Záchovná stomatologie
Protetická stomatologie
Chirurgie
Implantologie
Estetická stomatologie
Smlouvy s ZP
Napište nám
Jak se objednat
Kde nás najdete
O firmě

® Jiří Čuda 2002

Bělení zubů

U 200 pacientů jsme provedli bělení „Vital Bleaching“ za použití přípravku OpalescenceTM.. Cílem studie bylo určit v závislosti na dobu použití změnu barvy zubu vzhledem k barevné stupnici Vita. Chtěli jsme poukázat i na možné vedlejší účinky na zuby a gingivu. Po dvou nocích působení s účenkem po dobu šesti až osmi hodin zesvětlito 96 % ošetřených zubů přibližně o jeden stupěň barevného vzorníku Vita. Ošetření mohlo být provedeno až k dosažení požadovaného odstínu světlosti. Nedostatečný výsledek byl při bělení zubů zbarvených po tetracyklinu. Jako vedlejší účinek jsme u 40 % pacientů zaznamenali po první nebo po druhé noci přecitlivělost, která však nebyla perzistující. 180 ze 200 pacientů bylo spokojeno s výsledkem ošetření. Pouze dva pacienti počítali s tím, že zesvětlení bude výraznější. Z klinického hlediska můžeme systém OpalescenceTM k bělení i vitálních zubů doporučit. Práce s ním je lehká a bezpečná. Současně však nemůžeme ještě dlouhodobě posoudit, zda ošetřené zuby neztmavnou.

Moderní člověk, ovlivňovaný ze všech stran reklamou z médií, se snaží dosáhnout ideálního vzhledu, proto je pro něj důležité, mít bělostný chrup. Neposkvrněný vzhled chrupu má v našich nárocích na estetiku významnou úlohu, v našem světě znamená jak krása tak zdraví často úspěch. To že ale bílá barva neodpovídá vždy ideálu krásy, dokumentují poznání z Japonska, kde je dekorativní zabarvování zubů tradicí. V říši dávných Mayů bylo „chic“ mít zuby co nejtmavší, ba až černé nebo ozdobit si přední zuby drahokamy.

V dnešní době, s přibývajícím uvědomováním si významu těla a fyzické zdatnosti, se stávají dobře formované světlé zuby neopomenutelným symbolem tohoto stavu. Přesto je pojem orálního zdraví u velké části populace tomuto ideálu ještě značně vzdálený. V odpovědi na tuto situaci přináší trh rozsáhlou nabídku „Dental Care“ - pomůcek pro péči o chrup. Je to především nabídka široké palety zubních past, od silně abrazivních až po „Home-Bleaching-Systémy“ - domácí prostředky k bělení zubů, které v cílené reklamě podbízejí kupujícímu, že bílé zuby může mít každý (tab. 1).

První zprávy o zesvětlování zubů pocházejí z roku 1877. Nejdříve se jako bělící prostředek testovala kyselina šťavelová, o něco později to byl peroxid vodíku. Myšlenka, zesvětlit tmavé zuby pomocí chemických prostředků, je tedy již relativně stará. Zatímco však jsou v USA různé bělící systémy již mnoho let běžnou součástí zubního ošetření, přistupuje se v Evpropě k těmto prostředkům stále ještě se značnými rozpaky. To je také důvod, proč jsme se touto tématikou zabývali v prospektivní klinické studii.

Produkt OpalescenceTM (Fa. Ultradent Products, South Jordan, USA) byl prvním preparátem, který byl v německu pro bělení „Vital Bleaching“ schválen a prodáván. U tohoto přípravku došlo ke klinickým zkouškám jeho efektivity a možných vedlejších účinků na tvrdé zubní tkáně a ústní sliznici.

Příklady různých bělících systémů:
Přípravek
Účinná látka
Colgate platinumTM
10% carbamidperoxid
Gly-Oxide®
10% carbamidperoxid
Nite White® Classic
10%-16%-22% carbamidperoxid
Nite White® Excel
10%-16%-22% carbamidperoxid
Nightguard®
10% carbamidperoxid
Opalescence®
10% carbamidperoxid
Proxigel®
10% carbamidperoxid
Quick Start Syringe Kit
35% carbamidperoxid
Rembrandt® Lighten
10% carbamidperoxid

Změny barvy zubů
Některá onemocnění a některé léky mají vliv na vývoj tvrdých zubních tkání. Po určité době mohou vést ke změnám barvy a případně struktury skloviny a dentinu. Patří k nim mj. dentální fluoróza, zbarvení po užívání tetracyklinu, Morbus haemolyticus neonatorum a erytropoetická porgyrie. Zvlášť problémové jsou léky, které mají zvýšenou afinitu při tvorbě tvrdých zubních tkání.

Ke změnám barvy dochází také u zubů ve stáří. Zatímco v mládí se zubům přičítá atribut světla a vysoké translucence, v průběhu života se tyto vlastnosti ztrácejí. Zub tmavne a mění se jeho opacita. Přirozeným opotřebováním tvrdé zubní tkáně dochází ke změnám barvy. Redukuje se vrstva skloviny ve prospěch dentinu. Do obnažených dentinových kanálků penetrují barevné látky, které ovlivňují barvu dentinového jádra. Spoluúčinkuje i řada iatrogenních faktorů: kovové partikuly z amalgamových výplní nebo produkty koroze, např. z kořenových výplní a k tomu použitých stříbrných čepů mohou partikuly kovů difundovat do tvrdé tkáně a ovlivnit její barvu. Úrazy zubů vyvolávají někdy krvácení a soli usazené z krve změní barvu zubů.

Změny struktury a zabarvení zubní skloviny:
Zabarvení
Příčiny odchylek
  • dentální fluoróza (bělavé skvrny, zdrsněný povrch skloviny, v extrémních případech poruchy ve tvorbě struktur způsobují zvýšený příjem fluoridů
  • tetracyklinová poškození (žlutavé zabarvení skloviny a dentinu, podle okolností efekty z hypomineralizace podmíněné užíváním tetracyklinu v období mineralizace
  • Morbus haemolyticus neonatorum (zelená, žlutá a šedá zabarvení, ale i změny struktury, podmíněné vyplavení biliverdinu po narození matky a dítěte
  • erythropoetická porphyrie (hnědavé zabarvení, způsobené nadměrnou produkcí porphyrinu při poruchách funkce erythroplastů
  • Amelogenesis imperfecta hareditaria (více nebo méně výrazná hypoplazie příp. aplazie skloviny
  • Dentinogenesis imperfecta hereditaria (anomální struktury dentinu, od kterého se odlupuje skloviny, se sklonem k obliteraci cavum pulpae)
  • Taurodontismus (zbytnění zubů, zvláště výrazné v oblasti kořenů, projevuje se příliš velkým cavum pulpae)
  • Hutchinsonovy zuby (soudkovitý tvar, zvláště u středních stálých frontálních zubů, s ploměsíčkovým vyklenutím řezné hrany; poškození zubního zárodku u Lues connata)
  • Embryopathia rubeolusa (anomalie struktur podmíněná intrauterinní virovou infekcí)

Možnosti korekce barvy zubů
Rozhodnout o správné terapii lze až tehdy, určíme-li příčinu, pro kterou došlo k zabarvení a stanovíme-li, jaké jsou možnosti nápravy. Již čištění zubů, osobně nebo profesionálně prováděné, může vést pomocí odstranění plaku a usazenin ke změně barvy, i když vlastní zabarvení se nezmění. Přestože při opravách zubů mají přednost aspekty funkční, jsou stále více požadovány pro opravy takové materiály, které umožňují i vylepšení vzhledu. Dá se k tomu počítat nahrazování amalgamu výplněmi z plastů. Podstatně nákladnější jsou opravy, při kterých se použijí inleye, fasety nebo korunky z keramiky v barvě zubů.

Bělení zubů
Zásadně je třeba rozlišit bělení zubů vitálních a devitalizovaných. U ztmavlých zubů s kořenovým plněním se použije „interní bělení“: někdejší cavum pulpae se vyplní substancí sestávající z natriumperborátu a 30% peroxidu vodíku. Tato směs se buď aktivuje zahřátím a nakonec odstraní, jindy se ponechá asi sedm dní. Pokud s výsledkem nejsme spokojeni, postup se opakuje. Zesvětlení devitlizovaných zubů se dá provést pouze v zubní ordinaci. Zesvětlování vitálních zubů - „Vital Bleaching“ se provádí duď thermokatalytickým bělením, to se používalo především v době, než přišel na trh carbamidperoxid. Na povrch zubů se nanášel 30% peroxid vodíku. Tento prostředek se aktivoval teplem a/nebo energií světla. Přitom vznikal nascentní vodík („in statu nascendi“), který způsobil ve sklovině nebo v dentinu oxidaci různých zabarvení. Podle druhu a intenzity zabarvení bylo třeba ošetření až desetkrát opakovat. Při doma prováděném bělení, tzv. systému Home-Bleaching, se aplikoval, pomocí dlah ve tvaru podobných individuální otiskovací lžíci vyrobené z plastu, gel z 10-15% carbamidperoxidu. Dlahy se nosily na noc na dobu 6 až 8 hodin. Dodnes je to asi nejpopulárnější způsob. Aplikace se provádí po více nocí tak dlouho, až se dosáhne kýžžený výsledek. Mechanizmy účinku jsou u obou systémů vlastně pobobné a jsou založženy na vytváření radikálů: Carbamidperoxid - hlavní složka systému OpalescenceTM - se rozkládá na H2O2 a močovinu, při čemž pouze H2O2 je při bělení působící agens. Tento H2O2 se někdy rozpadně do množiny radikálů: H+, O+, OH+, HO2+, ale i OOH- a OH-. Tyto produkty snadno reagují a vytváří dvojité vazby větších, barevných molekul nebo také barevné cyklické molekuly uhlíku, jejich vlastnosti se mění a často ztrácejí i svoji barvu. Vedle „Home-Bleaching-systému“ známe přípravky pro interní bělení - „In-Office-Bleaching“. U tohoto způsobu bělení se zvyšuje koncentrace účinné složky z 10 až 15% na 35% (OpalescenceTM Quick). K zesvětlení dojde rychleji, musí se však provádět pod dohledem v zubní ordinaci. Jinou alternativou je nasazení 25% kysličníku vodíku namísto carbamidperoxidu (OpalescenceTM Extra). Pomocí tohoto prostředku trvá bělení jednotlivých zubů asi 5 minut. Již po této krátké době je výsledek zřetelný. U tohoto přípravku není třeba používat dlahu, protože látka se aplikuje přímo na povrch zubu a aktivuje světlem. To umožňuje i selektivní zesvětlení různých plošek.Početné práce prokázaly efektivitu použití 10-15% gelu carbamidperoxidu. Účinek tbělícího prostředku byl v jednotlivých studiích různě hodnocen a odvisel od druhu zabarvení. Potvrzen byl buď kolorometricky nebo porovnáním se vzorníkem barev. Reinhardt a kol. stanovil rozsah zesvětlení až na hodnotu 6 podle Munrella. Haywood a kol. testoval ve své studii 10% bělící přípravky a to Gly-OxideTM a ProxigelTM. U 38 pacientů se jednalo jak o pacienty se zabarvením po tetracyklinu, tak o pacienty se změnou barvy kvůli stáří, fluoroze, po traumatu nebo zbarvené hereditárně. Systémy Vital-Bleaching je třeba z medicinského hlediska posuzovat jako léčiva. To by měl brát v úvahu jak pacient tak lékař. Znamená to, že kromě očekávaného pozitivního efektu se mohou objevit i vedlejší účinky, které je třeba pacientovi vysvětlit. Výrobci varují mezi jiným před podřážděním, ke kterému může dojít při přímém kontaktu sliznice s bělícím gelem. Stane se to, jestliže aplikační dlaha exaktně nepřiléhá nebo se pořádně neodstraní přebytek vytékajícího gelu.

Probandi, materiál a metoda
Na studii se podílelo 200 účastníků - probandů. Jako důvod pro bělení svých zubů uvádělo 170 z nich kosmetický deficit a přání mít bělostné zuby, dvacet trpělo náslekdy zabarvení po užívání tetracyklinu a deset pacientů si přálo odstranit zabarvení vitálních zubů po traumatu. Absolutním předpokladem byl úplně sanovaný chrup. Hodnota CPITN nesměla být v žádném sextantu vyšší než jedna (krvácení po sondáži). 180 probandů si čistilo zuby ručním kartáčkem, dvacet účastníků studie kartáčkem elektrickým. 140 účastníků používalo dentální nit. Třicet si čistilo mezizubní prostory interdentálním kartáčkem.

Technika provádění
Po vysvětlení způsobu, předností a možných vedlejších účinků metody bělení, byla stanovena výchozí barva zubů. Na zubolékařském křesle byly zuby určené k bělení porovnány se vzorníkem barev Vita (Fa. Vita Zahnfabrik, Bad Säckigen). Tři vyšetřující ji stanovili nejdříve nezávisle na sobě a nakonec svůj posudek sjednotili. Následovalo potvrzení barvy týmiž vyšetřujícími na šesti zubech v horní a dolní čelisti, a to vestibulárně v oblasti centrálních ploch. Pomom byl sejmut otisk horní a dolní čšelisti pro zhotovení modelů. Modely byly zhotoveny z kamenné sádry. Důležité bylo, aby všechny zubní plochy a gingivální lem byly na otisku zobrazeny. Nakonec byly povrchy zubů pokryty speciálním plastem (LC Block-Out ResinTM, Fa Ultradent Products), aby se zajistil reservoár pro bělící gel. Úkolem bylo dodržet odstup 0,5 mm od gingiválního lemu, aby se zabránilo kontaktu gelu s gingivou. Vytvrzení plastu bylo provedeno po dobu 2 minut v pícce halogenovým světlem. V samém závěru se vyhladil povrch plastu jemnými frézami a brusným papírem. Po izolaci modelu alginátovým izolačním roztokem se ve speciálním přístroji hlubokým vytažžením vyrobila na modelu dlaha z materiálu Sof-TrayTM (Fa. Ultradent Products), o síle 0,9 mm. Přebytky materiálu, ze kterého byla dlaha zhotovena, jsme odstřihli tak, aby končila asi 0,3 až 0,5 mm pře okrajem gingivy. Lehce zahřátou folii jsme na závěr exaktně adaptovali na model. Při další návštěvě se aplikační dlahy vyzkoušely. Přezkoušelo si i přesné nasazení na správné místo. Po večerním vyčištění zubů byly dlahy naplněny přípravkem OpalescenceTM-Gel a nasazeny. Po odstranění přebytků gelu měli pacienti tyto dlahy nasazené přes noc na dobu šesti ažž osmi hodin. Po prvních dvou nocích byl stanoven termín kontroly, při které se přezkoušela barva, vyšetřily zuby a gingiva, pacient byl dotázán na případné vedlejší účinky. Další kontrola stanovena opět po dvou dalších nocích. Bělení se provádělo tak dlouho, dokud nebyl s výsledkem spokojen jak pacient tak lékař. Ke studii bylo u každého pacienta vybráno šest zubů - vždy jeden řezák, jeden premolár a jeden molár v horní i dolní čelisti. Tyto zuby byly barevně vyhodnoceny. První termín byl stanoven před bělením, tři další vždy po 2 nocích, tj. po 2, 4 a 6 nocích. K efektu bělení se mohl pacient kdykoliv vyjádřit.

Výsledky
Než bylo bělení zahájeno, dominovaly tmavé barvy zubů, převážně A3,5, avšak také A4 a A3. Již po dvou nocích bylo zaznamenáno zesvětlení o 1 stupeň. Po dalších dvou nocích převládala u 85 % pacientů barva A2. Při každé kontrole jsme zjistili zesvětlení původní barvy o jeden stupeň barevného vzorníku Vita. Pouze desetina z testovaných zubů reagovala na bělící efekt méně, ale i zde jsme po dalších dvou nocích dosáhnuli odpovídajícího výsledku. Po šesti nocích vykazovalo 80 % pokusných zubů nejsvětlejší barvu vzorníku Vita, A1.Pozitivní bylo i posouzení výsledku pacienty, kteří až na dva tetracyklinové případy, byli s dosaženou barvou zubů spokojeni. Ale i tyto případy s náslekdy po tetracyklinu zaznameny zesvětlení, i když substance zubu se nezměnila. Přes upozornění výrobce nedošlo u žádné testované osoby k podráždění gingivy. Zásluhu na tom měla pečlivá příprava a umístění dlah a přesná aplikace přípravku. U 40 % pacientů se po jedné nebo druhé noci působení projevila zvýšená citlivost, která se vytratila v průběhu další aplikace. Nepozorovali jsme žádné další vedlejší účinky jako chuťová podráždění, zastínění tvrdé zubní tkáně nebo změny na CPITN.

Diskuze
Ideály krásy hrají v našem životě stále důležitější roli. Zdravý, pečovaný vzhled vyjadřuje úspěch, sebejistotu a pozitivní sebevědomí. K ideálnímu zjevu patří i „krásné, bílé zuby“. Od doby, kdy byly vyvinuty přípravky s carbamidperoxidem, lze přání mít bílé zuby v mnoha případech uskutečnit. Výsledek je velmi uspokojující. Konečné výsledky přesvědčují dosaženou barvou a přirozeností vzhledu. Pouze u patologických zabarvení (tetracyklin) není výsledek plně akceptabilní. I ve studii prováděné Haywoodem a Heymannem byl výsledek při bělení tetracyklinových zubů přípravkem Nightguard výrazně slabší. Totéž zveřejnil ve své studii Haywood a kol., když použil přípravek Gly-OxideTM a ProxigelTM. I zde u 75 % pacientů došlo k zesvětlení, nebylo ale tak výrazné jako u ostatních účastníků studie. Jako nejčastější veldejší účinky popsali autoři přecitlivělost pulpy a iritaci gingivy, byly však pouze dočasné. Také zvýšená citlivost zubů v průběhu této studie byla jen přechodná a pacienti ji bez problémů tolerovali. V případě, že by hypersenzibilita v průběhu ošetření sama nezmizela, doporučuje se bělení dočasně přerušit a pacienta chránit před zvýšenou citlivostí na teplo tím, že se zuby ošetří odpovídajícím fluoridovým lakem. Iritace gingivy může způsobit i nesprávné pozicionování aplikační dlahy. Haywood udával jako další vedlejší účinek „nepříjemnou chuť“ a „pocit pálení na patře“. Bělení přípravkem OpalescenceTM není komplikované ani pro lékaře ani pro pacienta. Výsledek, který jsme dosáhli u námi předvedené studie - 96 % - je velmi vysoký. Tento výsledek i ve skutečnosti odpovídá výsledkům podobných studií, které byly provedeny v Americe. Podobný systém bělení (Nightguard) se v USA používá od 60. let. Technika provádění je přibližně identická, použitá hlavní účinná látka je carbamidperoxid v 10 % koncentraci. I u tohoto systému vykázalo klinické šetření z roku 1993 pozitivní výsledky ve vztahu k efektivitě bělení. I zde byly zaznamenány jen pomíjivé vedlejší účinky a všichni pacienti byli plně spokojeni. Bělení zubů je kosmetickou úpravou, náklady proto musí nést pacienti.

Úvod
Čištění zubů
Parodontoza
Úvod
Amalgam
Fotokompozitní výplně
Úvod
Fixní
Snímací
Bělení
Pískování